第９７回　日本消化器内視鏡学会総会に出席して

　同会に出席させていただき、特に今回関心を集めた内容に関して報告させて頂くとともに、その内容に関しての私見を述べさせていただきます。

　数年前より、医療分野においても、いわゆる『AI（人工知能）』の導入が話題を集めております。それに先んじて、外科領域でのロボット手術は特定機能病院といわれる大学病院などのみならず、地域の中核病院にもここ数年で急速に普及していることは、各メディアからの情報の通りと思います。ただし、術者（＝ロボットのオペレーター）は、あくまで生身の熟練医であり、ロボットはあくまで、手術のツールの一つに過ぎないということでした。
　しかしながら、複数の熟練医の知識、技術、様々な経験値のビックテータを集積/統合し、AIがロボットと一体化して手術を完遂するという時代が、もう近い将来に実現できるであろうということを、現役の某大学病院の消化器外科主任教授の講演で聞き及びました。日本の消化器外科分野を牽引されているご本人が、『我々の力は、１０年とまでいかないこの先数年以内に、AIに手術の術者の仕事を奪われるであろうことは、ほぼ間違いない』というセリフは、内科医であるこの身にとっても十分に衝撃的でした。
　我々が携わる消化器内視鏡の世界でも、AIがポリープやがんの診断を行う臨床試験は２０１０年台に入り行われておりましたが、今年の初旬には保険収載（保険診療が認可）されました。今回の学会において、その開発と臨床試験を実施された施設からの発表があり、非常に興味深く聞き入りました。
　その概略は以下の通りです。
① 現在、このAI診断が可能な内視鏡検査は、大腸疾患のみである。
② ポリープであれば、腫瘍（腺腫、又は大腸がん）vs非腫瘍であるかの区別までが可能。また、潰瘍性大腸炎などの炎症性疾患では、粘膜の炎症が活発（活動性）vs鎮静化している（非活動性）なのかが、診断可能。
③ 正確性も高く、非常に優秀であるようです。診断の過程をもう少し詳しく説明しますと、従来の通常観察の画像で上記のような診断をAIが行うのではなく、超拡大内視鏡といって、光学的拡大で５００倍以上（従来の拡大観察は１００倍程度）という、顕微鏡レベルの拡大観察を生体のまま行い、その画像をAIが瞬時に診断するという画期的な診断ツールです。

　AIの診断力もスゴイのですが、昨年発売された超拡大スコープです。従来、内視鏡で病変が疑われた際は、生検（biopsy）と称して組織採取し、永久標本を作製し、病理医に診断をゆだねております。それが、組織採取せず、生体のまま、顕微鏡レベルの拡大観察を行い、病理医の診断を経ず、内視鏡観察のみで最終診断を行うというものです。組織採取しないことにより出血もなく、循環器疾患などにより血をサラサラにするお薬を飲まれている方でも出血の危険もありません。一連の手順としては、内視鏡の挿入や操作は従来通り、検査医が行い、病変を見つけた際には、その部分に近接した後に拡大していき、最大倍率で細胞レベルの像を得れば、AIボタンを押す。すると、１秒前後でAIが診断を行ってくれるというものです。
　ただ、長所ばかりではなく、短所としては、上記のごとく、まずは大腸疾患にのみ適応されているということ、腫瘍vs非腫瘍、（炎症の）活動期vs非活動期といった、まだ比較的単純な診断にととどまること、機器のコストが相当かかる、といったことが挙げられます。
　では、今後AI搭載内視鏡がさらに普及し、更なる進歩を遂げ、ほぼほぼ内視鏡医にとって代わる時代が来たと仮定したとき、それが本当に検査の被検者の皆さん（患者さん）にとって、プラスになることばかりかと考えると、甚だ疑問です。AI内視鏡は複数の熟練医の経験に基づいた知識と技術を統合したものではあるけれども、常に新しい情報や技術は、日々内視鏡診療を継続する現場医師の鋭い着眼から発見されたり、試行錯誤の結果として生み出された診断学及び治療法に結実しているものです。
一例を申し上げると、早期胃がんで現在全国の多数の病院で実施されている、内視鏡的年下層剥離術（ESD）は２０年以上前に国立がんセンター中央病院（現在の国立がん研究センター中央病院）を中心として、全国で数施設しか行われていませんでしたが、内視鏡医への教育システムや器具の開発が急速に進み、この日本発の治療はこの２０年で国内では食道、大腸も含めて標準治療となり、瞬く間に全世界に普及していきました。
このような医療の創造性や発展性というものを、‘こころを持たない’彼ら（AI）に期待することは、おそらく不可能です。
また、被検者の内視鏡を受けることのつらさや苦痛を減らそうとしてくれるでしょうか？　検査結果の説明を被検者の背景（仕事、家族）や本人の精神状態などまで考慮しておこなうことをもとめるのは、‘酷’ですよね。
　
そう考えていくと、医療全体に通じることかもしれませんが、人の体（心も）に寄り添うことができるのはやはり、生身の人間でしかないのでは、と思ってしまいます。だから、機械やAIというのは、あくまで便利なツール（道具）として利用するにとどめ、主－従の関係は変わらないのではないか、と思う今日この頃です。出来損ないの‘生身’
のひがみなのでしょうか。

『血便』、その原因/正体を考えてみます。
血便という言葉から、皆さんはまず何を想像されますか？
多くの方は良性疾患の代表である『痔』を連想される方が多いのではないでしょうか。また、一方、悪性疾患の代表である大腸がん（または直腸がん）が頭に浮かぶという方も少なくないでしょう。
　血便のことを考える前に、そもそも『便』とは何でしょうか？お食事中の方は申し訳ありません。当然ながら便は、日々摂取された栄養源である飲食物を７-８メートルもある筒状の臓器内で様々な酵素やホルモンによって消化と称して、栄養分を取り込みやすい形態に変化させ、順次小腸で吸収してゆきます。この時、吸収に至らず大腸へ送り込まれた泥状の謂わば残り物が、水分の吸収を受け徐々に塊となり、肛門を経て排出（排せつ）されるものが、言うまでもなく、便（大便）です。
　この便に、主に消化管内で何らかの原因で流れ出た血液が上述の便と混ざり合って出てきた便のことを血便と呼んでいます。よく似た意味合いで使用される用語には、下血というものがあり、主に口から吐き出す吐物に血液が混ざるものを吐血と呼び、下から（肛門から）出る血液を下血とも呼んでいます。実際には血便も下血も然程厳密には区別されていないので、本稿では血便と統一いたします。
　多くの方は血便の色は血液そのものの色である、鮮紅色を想起されることが多いとおもいます。しかし、実際には、暗赤色から殆ど真っ黒（コールタール様、イカ墨様）という血便もみられることがあります。この色調の違いは、主に消化管のどこから出血しているのかということが関係しています。つまり、肛門に近ければ近いところでの出血であればあるほど、便とともに出てくる血液はより鮮やかな赤っぽさを呈します。逆に、肛門から遠ざかれば遠ざかるほど、色は暗く黒色に近づき、炭（墨）のような色になります。特に、胃やその周囲（口の中、食道、胃、十二指腸）の出血（時に鼻血を飲み込んだ場合）は、ギョッとするような黒い便が出てくることがあります。逆に、明るく、鮮やかな紅色の場合は肛門に近い場所の出血が疑われますが、一点留意すべきことは、便通の状況です。つまり肛門に近い、直腸やS状結腸などから出血があっても、便秘が強いと血液がその場にとどまているうちに腸内で酸化し黒ずんでしまう可能性はあるため、この点も考慮する必要が生じます。
　消化管出血は特に出血量が多い場合は生命を脅かし一刻を争うことすらあり、行うべき精密検査（内視鏡検査）が上部内視鏡検査（胃カメラ）かまたは大腸内視鏡検査であるのか、便の色が重要な判断材料の一つになります。ただし、真っ赤であるにせよ、真っ黒であるにせよ、出血量が多い場合は、その出血原因（出血源）がどうであれ、体にとっては緊急事態であるため、できるだけ早急に医療機関への受診をお勧めします。特にめまい、立ち眩み、冷や汗、倦怠感（だるさ）、血圧低下、脈拍（心拍）が多かったり動悸を自覚するような場合は、迷わず救急車を呼びましょう。
　では、便に少しだけ血液が付着している場合はどうでしょうか。便の表面に少量ないし薄っすら血液が付着している、又はトイレットペーパーで拭いたときに血液が付着した、というケースです。この場合、出血量は多くはないため、緊急性は高くありませんが、問題は付随する症状（腹痛、肛門痛、下痢、嘔気/嘔吐、食欲低下、めまい/ふらつき）がなかったり、血便自体がその後自然に治まってしまって、そのまま受診せずに放置してしまう場合です。
折角（？）の病気のサインをみすみすスルーしてしまうことになってしまい、場合によっては大腸がんなどの病気の進行を許してしまうことになりかねません。このことは、大腸がん検診で陽性反応が指摘されたにもかかわらわず、放置されてしまうケースにも当てはまります。
どうせ、自分は痔があるからと‘自己診断’されると、思わぬ落とし穴に落ちることがありますので、どうぞお気を付けください。仮に痔があっても、その先につづく腸の中に出血の玄原因になるものが存在するかどうかは、検査するまではわかりませんので・・
４０歳以上など、一定の年代以上では、肉眼的な血便にせよ、検診での便潜血反応にせよ、受診動機に繋がりやすいのですが、３０歳以下の若年者では、なかなか受診にまで至らないことが多いように思われます。確かに、大腸がんや大腸ポリープなどの腫瘍性病変の確率は低いものの、若年者に多い疾患の可能性も否定できません。代表的なものには潰瘍性大腸炎やクローン病といった特発性炎症疾患（IBD）や若年者に多いポリープで、その名の通り若年性ポリープという疾患もあります。
よって、年齢にかかわらず、血便を認めた場合は早めのタイミングで、専門医への受診をお勧めします。

【年末年始の休診日】　１２月２８日午後～新年１月３日

＊新年１月４日より通常診療を行います。お間違えないよう宜しくお願いいたします。

皆さんは普段どの様に医療機関とかかわりをお持ちでしょうか？

最も多いのは、何らかの自覚症状のある場合、例えば風邪ひき、息苦しさ、腹痛、腰痛、膝痛、むくみ、ふらつき、発疹、耳鳴り、視力低下等々、まずは、じっと辛抱しても、手持ちのお薬を飲んでみても回復が実感できない時は、背に腹は代えられないため、最寄りの医院や病院に駆け込みますよね。
また、高血圧、糖尿病などに代表される生活習慣病などの慢性疾患に対して、半ば習慣的に定期通院されておられる方も多くおられます。
現在症状なく、特に定期通院のない方でも、健診（検診）で引っ掛かり要精査又は要治療として、医療機関の門たたく方もおられます。
上記に述べました方々は、症状の有無にかかわらず、既に現在進行形である体内の変化（病的かどうかは別として）に対して、原因を追究し、必要とあればその原因を体から取り去り、元の健康な状態に戻し、治療を継続することで安定した状態を保つことが目的となります。胃がん検診で胃がんが見つかり、内視鏡的切除又は外科手術を受け、時に抗がん剤治療なども受けられ、がんを排除ないしはコントロールしている、というような状況でしょうか。
では、何ら症状がなく、健診などでもなんら異常がなく、精密検査や治療すべき状態でなければ、当然、『健康優良（人）』として医療機関へのかかわりは殆どない、というより必要ないといってよいでしょう。ただし、転ばぬ先の杖とでも言いましょうか、その先に起こる可能性高い体調変化（発症とまで言ってもよいでしょう）を未然に予防することにも係わらせていただくことはあります。ここまで述べますと、多くの方はお気づきのことと思いますが、来るべき冬季に流行する（そうで無いともありましたが）インフルエンザに対してのワクチン接種が、予防医療としては国内では最もしられたものかもしれません。それ以外にもすでに到来しつつある高齢社会においては、シニア世代の肺炎の起因菌として最も多い、肺炎球菌のワクチン接種も地自体のコスト負担も進み、最近では受けられる方の多い予防の代表です。
乳児から高齢者に至るまで、ワクチン接種を中心とした予防医療は、行政が主導的に管理・統括することが重要です。地域的に時に国家的に、もしかすると世界的なパンデミックでは爆発的な感染拡大を来してしまうことで、広域かつ深刻な健康被害をもたらし、ひいては経済活動の低下などへも地続き的に連動し、国家的な人的、経済的な損失なりかねません。
たかがインフルエンザ、されどインフルエンザです。１９１８年から１９１９年にかけて全世界的に猛威を振るった、悪名高きスペイン風邪では、世界中で５億人が感染し５千万～１億人が死亡したとされています。CDCのカテゴリー５と史上最大級のパンデミックで、第１次世界大戦もこの影響で終結が早まったのではないかとも言われるくらいの、まさにその時代に生きれいれば、ノストラダムスの地球滅亡説を地で行く世界観とでもいいましょうか？
医療機関にめったにお越しにならない方から、自分は普段元気に過ごしている、痛くもかゆくもない、おなかは減るし、毎朝《バナナみたいな》いい便が出ています。だから、めったにこういうところには来ないんです、とおっしゃる。こちらも、こういう所（医療機関）には、あんまり関わり合いにならないほうがいいですよねー、とお返します。しかし、もし、スペイン風邪に匹敵しなくても、流行前にワクチン接種していなければ、肺炎や脳炎といった最重症の合併症を発症しなくても、相当に体力を消耗し、体調の回復までにはかなりの時間を要してしまうと、仕事や学業にも相当なダメージに繋がることは容易に想像されます。それこそ、この時期の重大行事である入試と重なってしまうと、下手をすると一生の後悔につながる恐れもあります。
ただし、ワクチンは万能ではありませんので、接種すれば罹らないわけではありません。
罹っても、症状が軽く済み、回復までの時間短縮に効果的であり、体力の低下を最小限にとどめられる可能性ある、というものです。
それでも、何と言っても罹らないに越したことはないのです。人込みではマスクを使用し、屋内外の移動後は流水での手洗いと咽頭うがいで、出来るだけ体内と家庭内にウィルスを持ち込まない、持ち込ませないことが最重要です。そのうえでの、ワクチンでの併用が感染予防かつ重症化回避には必須と思います。

当院では10月13日に、クリニック3周年感謝祭を開催いたしました。

【イベント内容】
☆血管年齢・ストレス測定器
『ボディチェッカー』

☆焼きたてメロンパンの無料配布

☆ポーセラーツサロン『Miuliir』の
イベントレッスン
（マグカップ・角皿・お茶碗・ペン立ての中からチョイス）

ボディチェッカーは前評判通りの大人気でした。
ポーセラーツも、お一人で複数の作品を作られる方や、ご自身の趣味の作品を持参してご披露くださったりと、和気あいあいと楽しいレッスンになりました。

今後とも、当院をよろしくお願いします。

来る７月２７日（金）１４時より、門真市保健福祉センター内で、『がんについて；特に胃がんと大腸がんのお話』をさせていただくこととなりました。
詳細のお問い合わせは、門真市健康増進課（TEL 06-6904-6400）までお問い合わせください。お時間のある方は、是非この機会に一度、がんについて知識の整理にお役立ていただければと存じます。胃がんに関しては、最近新聞やテレビでもおなじみのピロリ菌との関連にも触れたいと思いますので、ご期待ください。

感染性（胃）腸炎はノロウイルスをはじめとした‘ウィルス性’が冬季を中心に蔓延しますが、5月から６月と１０月に多いといわれているのが、カンピロバクターという‘細菌’が引き起こす腸炎です。
【感染原因・感染経路】
食肉特に鶏肉からの感染が最も多いといわれています。特に鶏肉の不十分な加熱や鳥刺しなどの生食では感染のリスクが上がります。この菌は高温や乾燥に弱い反面、比較的低温（4℃）では生存するため、冷蔵庫保存されたものは要注意です。
また、食肉以外では犬や猫といったペットとの接触でも感染の報告がありますし、感染者の便からヒト-ヒト感染することもあります。
【潜伏期・症状】
潜伏期は平均2-5日を経て、発熱、頭痛、腹痛、下痢、嘔気（嘔吐）などの症状が生じます。半数程度では血便がみられます。大抵は数日で自然に回復しますが、小児や高齢者又は抵抗力が低下している状態ではまれに重症化することがあります。
感染原因を特定する目的で便の細菌培養検査を実施し、カンピロバクター・ジェジュニが検出されれば、カンピロバクター腸炎（以下、カンピロ腸炎）が確定します。
【治療・経過】
　加熱不十分な鶏肉などの摂取歴や症状経過から、カンピロ腸炎が疑われているものの、来院時の症状が然程軽くなっていない場合は、抗菌剤の内服をお勧めしています。カンピロ腸炎なら大方はそれから２－３日で症状が改善します。
　血便が見られる場合は、一応大腸内視鏡検査をお勧めしています。というのも、ほかの感染性腸炎（O-157などの腸管出血性大腸菌）などや虚血性大腸炎、潰瘍性大腸炎、大腸がんなども鑑別を要する場合があるためです。
また、頻度は少ないものの腸炎が治って２-3週間後に急速に進行する筋力低下や時に呼吸筋麻痺となる合併症〈ギランバレー症候群〉を来すことがあり、脱力症状などが見られる場合は早期の受診（重症例では救急搬送）を要することあります。

当院で経験したカンピロ腸炎の患者さんの中には、鳥刺しを一緒に食べた家族の中に発症しなかった方がおられたというお話もあり（大多数は同じものを食べた方々は一様に同じ症状を呈しておられますが・・）、個々の免疫力で発症にばらつきがあるらしいことも実感していますが、個人的には‘鶏肉生食’は余程腸管の免疫力に自信のある方を除いては、避けられたほうがよいのではないかと感じる、今日この頃です。

　ようやく、寒々しい季節がひと段落し、各地の桜の便りも聞こえ始め、めっきり春めいてきた今日この頃。皆さんも、春の到来を実感されていることと思います。振り返ると、この冬は昨年末から２月中旬にかけて幾度となく、猛烈な寒波が列島を直撃し、地域によっては大雪などで甚大な被害を与えたことは記憶に新しいところです。また、シーズン当初からの連続した寒波の到来は異常低温を引き起こし、これがインフルエンザの大流行を招いたともいわれています。加えて、毎年秋から始まるインフルエンザワクチンは、初めての４価ワクチン（A型×２種類、B型×２種類）となり、メーカーがワクチンの製造、出荷に時間を要したため、当初深刻な供給不足に陥り、実際に接種を希望される方になかなか行き渡らず、そのまま受けられなかった方も少なかったのではないかと多います。更に、早いインフル流行の到来が、ワクチン接種者でも、抵抗力が備わる前に感染・発症の憂き目にあった、ということも想像されます。
　また、通常の流行のパターンに反して、A型とB型がほぼ同時に広がっていったことも例年にはない現象でした。当院受診の方の中にも、A（又はB）型に感染した方が、１-２週間後にB（又はA）型に感染されたというパターンが何度か見られましたし、A型とB型の同時感染という方もおられ、流石に驚きました（重複感染だからといって重症化しやすいということではないようです）。

☆写真はインフルエンザ検査簡易キットで左から、B型、A型、一番右は驚きのA型+B型です。

３月に入り、インフルエンザの方も少なくなっていますが、完全収束には至ってはいない状況ですので、当然のことですが外出時に際してはマスクの使用、帰宅後のうがいと手洗いによる感染予防をお続けください。
　この冬、インフルエンザ以外で目についた感染症は、ウィルス性胃腸炎でしょうか。インフルエンザは基本的には上気道炎を起こしますので、普通の風邪と同様にのどの痛み、咳、鼻水・鼻づまりを来たしますが、胃腸炎では割と急激に吐き気（嘔吐）又は頻回の下痢がみられます。嘔気（嘔吐）、下痢のいずれか一方のみの場合もあれば、両方とも症状のそろっている場合もあります。若年者では結構な高熱を伴うことがあり、そのためにインフルエンザと思って来院されることもあります。以前は、インフルエンザ同様、冬季に流行しておりましたが、最近では大方一年を通して地味に流行が続きますので、今後とも注意が必要です。こちらも、インフルエンザ以上にこまめな手洗いの励行が必要です。
　最後に、インフルエンザにきわめて症状が似ていて、疑わないと診断に至りにくい感染症があります。当院でも今シーズンもここまで数名おられましたが、皆さんも名前くらいはご存知の方が多いと思います。『マイコプラズマ肺炎』は高熱と咳（時に痰も絡みます）が見られ、発症時にはのどやの鼻の軽い症状を伴うこともあり、風邪やインフルと区別が困難な場合が多いのですが、普段は元気な幼児から壮年層までの比較的若い世代に多いのが特徴です。疑った場合は、胸部レントゲンを撮影することによって診断へ導きやすく、抗菌剤の内服で治すことができます。マイコプラズマ肺炎は‘オリンピック病’と呼ばれ、夏季オリンピック開催年の流行が有名でしたが、近年ではその規則性は見られずほぼ毎年のように小規模な流行が出ております。
　いずれの感染症においても、まずは罹らない様に予防すること。春先は１日の中でも温度差が大きく、その為自律神経が変調を来しやすくなんとなく不調を感じやすいものです。
天気予報をこまめにチェックし、脱ぎ着しやすい衣服の選択や空調の設定をなおざりにしないこと、それでも疲れや体のだるさを感じた時は既に免疫力が低下していることが多いので、夜更かしせずいつもより早めにお布団に入ること、ぬるめ（４１℃程度）のお風呂にいつもより長めに浸かって、体の深部の温度を十分に上げて血行を良くすること、アルコールは程々にして胃腸にあまり負担をかけない消化の良いものを腹八分目位に摂ること等々が感染症の予防や悪化を防ぐために重要ですね。それでも、体調不良を自覚したときは早めに医療機関への受診で、こじらせず長引かせないことも大事ですね。

当院では現在、看護師を募集しております。ご興味のおありの方は、先ずはお気軽にお電話（06-6115-5086）下さい。

昨年12月9日（土）午後に患者様向けの便秘に関する勉強会を院内で行いました。院長の便秘の総論的なレクチャーに引き続き、薬剤師、管理栄養士から薬物療法、栄養療法に関してそれぞれ専門的な立場での集団指導を行わせていただきました。出席いただいた方々からは好評をいただき、今年以降も第2弾の勉強会も検討中です。
　便秘でお悩みの方々には当院の便秘外来も併せてご活用いただければと存じます。詳細は直接又は電話にてお問い合わせください。